Home / ยื่นคำร้องขอประวัติการรักษา

ยื่นคำร้องขอประวัติการรักษา

1.ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย

ชื่อผู้ป่วย

นามสกุล

วัน/เดือน/ปี

อายุ ปี

เลขประจำตัวผู้ป่วย (HN) (ของโรงพยาบาลสุไหงโก-ลก)

เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก

ที่อยู่

หมายเลขโทรศัพท์

2.ข้อมูลผู้มาติดต่อ

ชื่อ

สกุล

ที่อยู่

หมายเลขโทรศัพท์

3.บริษัทประกันชีวิต

ชื่อ-สกุล

เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก

หมายเลขโทรศัพท์

ชื่อบริษัท

สาขา

ที่อยู่

4.เหตุผลการขอประวัติการรักษาของผู้ป่วย..

นำไปประกอบการรักษาเป็นหลักฐานทางกฏหมายอื่นๆ

**หมายเหตุ**

1.กรุณาเตรียมหลักฐานต่างๆมาให้ครบ เพื่อความสะดวกและรวดเร็วในการติดต่อรับเอกสาร
2.กรณีญาติมารับเอกสารจะต้องเป็นญาติสายตรงกับผู้ป่วยเท่านั้น เชช่น พ่อ แม่ บุต เป็นต้น
3.กรณีขอประวัติเพื่อรักษาต่อ ท่านสามารถมารับเอกสารได้ในวันถัดไป หลังจากยื่นคำร้องประวัติแล้ว
4.เจ้าหน้าที่งานเวชสารสนเทศจะติดต่อกลับหาท่านอีกครั้งหลังจากได้รับคำร้องขอประวัติ